ご予約 予約 胃内視鏡検査 仮予約2026年12月11日 09:30 人数 大人 01 ご連絡先 ※の項目は必須です。 お名前(※) 姓 名 フリガナ(※) セイ メイ 生年月日(※) ----2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 性別(※) 男性 女性 E-Mail(※) E-Mail確認(※) 郵便番号 住所(※) 電話番号(※) ●ご予約者様について 下記質問事項にご回答をお願いいたします。 診察券番号（当院の診察券をお持ちの方） 今回の受診の理由・症状（複数回答可）(※) 胃痛 胸やけ 胃もたれ 吐き気 食欲不振 腹部膨満感 検診で指摘があった その他 その他の場合の理由・症状 既往症・治療中の病気（複数回答可）(※) 心臓病 不整脈 脳梗塞 心筋梗塞 糖尿病 腎臓病 肝臓病 腹部手術歴 前立腺肥大症 緑内障 その他 無し その他に該当する既往症 服用中の薬(※) 有り 無し 服用中の薬剤名(必ずご記入ください) 薬・食物のアレルギー(※) 局所麻酔薬 アルコール綿 ヨード 造影剤 大豆 その他 無し その他の場合のアレルギー 連絡事項 ご連絡事項はこちらに入力をお願いします。 メッセージ 予約確認
