ご予約 予約 人間ドック2025年4月24日 13:00 人数 大人 01 ご連絡先 ※の項目は必須です。 お名前(※) 姓 名 フリガナ(※) セイ メイ 生年月日(※) 202520242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 性別(※) 女性 男性 E-Mail(※) E-Mail確認(※) 郵便番号 住所(※) 電話番号(※) ●ご予約者様について 下記質問事項にご回答をお願いいたします。 診察券番号(当院の診察券をお持ちの方) 連絡時間帯(※) 電話がつながりやすい時間帯をご記載ください。 希望するコース(※) 1日コース 半日コース ※ 企業ドック(委託契約)として予約される場合は、半日コースをご選択ください。 健康保険組合名 ※ 企業ドック(委託契約)として予約される方は、健康保険組合名をご記入ください。 胃内視鏡検査の方法(※) 経口 経鼻 オプションのご希望(複数回答可) CEA AFP CA15-3 PSA CA19-9 CA125 消化器セット(CEA・AFP・CA19-9) 女性セット(CA15-3・CA125) 甲状腺検査(TSH・FT3・FT4) 骨密度検査(DIP法) 喀痰細胞診検査 肺機能検査 CT(胸部) CT(腹部) 尿素呼気試験(ピロリ菌検査) 大腸内視鏡検査 ※ 予約確定後、当院から確認のお電話させていただく際に、再度項目を確認させていただきます。 追加等ある場合は、その際にお申し出ください。 既往症・治療中の病気(複数回答可)(※) 心臓病 不整脈 脳梗塞 心筋梗塞 糖尿病 腎臓病 肝臓病 腹部手術歴 その他 無し その他の場合の既往症 排便状況(※) (入力例:3日に1回。1日に2回。) 服用中の薬(※) 無し 血液をサラサラにする薬(抗血栓薬) 糖尿病のお薬 その他 その他の服用中の薬 ご連絡事項 ご連絡事項はこちらに入力をお願いします。 メッセージ 予約確認